Как правильно подобрать смесь аллергику

Грудное молоко – это лучшее питание для детей. Оно удовлетворяет все потребности в возрасте до 6 месяцев и рекомендовано ВОЗ.
 
Несмотря на то, что не существует достаточных доказательств того, что грудное вскармливание снижает риск развития пищевой аллергии, оно имеет много других преимуществ.
 
При невозможности грудного вскармливания, для питания детей с аллергией на белки коровьего молока (АБКМ) используются специальные смеси.
 
 
 
Это могут быть смеси на основе гидролиза молочного белка или аминокислотные смеси.
♦️Гидролизные смеси
Их получают в результате расщепления белков коровьего молока ферментативной обработкой до коротких «кусочков»- пептидов и свободных аминокислот, что позволяет значительно снизить аллергенные свойства смеси, чтобы в ней не оставалось «узнаваемых» иммунной системой фрагментов белков. Это дает возможность иммунной системе «забыть аллерген», провести «перезагрузку» и сформировать толерантность к молочному белку.
Все гидролизные смеси обогащены комплексом микроэлементов, витаминов, незаменимых аминокислот, олигосахаридов и полностью удовлетворяют требованиям ВОЗ по составу нутриентов для вскармливания детей первого года жизни.
 
Гидролизные смеси  различаются по следующим параметрам:
📍По степени гидролиза
Для питания детей с аллергией на коровье молоко используются только высокогидролизные смеси (и аминокислотные), поэтому частичные  гидролизаты с аббревиатурой ГА мы рассматривать не будем
📍По субстрату гидролиза
Гидролизу могут подвергаться казеин или белки сыворотки коровьего молока.
Большинство смесей представленных сейчас на нашем рынке производятся из сывороточных белков.
Сывороточные белки обладают аминокислотным профилем более приближенным по составу к грудному молоку и значительно лучшими вкусовыми качествами, по сравнению с казеином.
📍По углеводному составу
Смеси могут быть с добавлением лактозы (молочного сахара) или без добавления лактозы.
Лактоза —важный компонент питания (лактоза есть в грудном молоке). Расщепляясь под воздействием фермента лактазы на глюкозу и галактозу, лактоза является одним из основных источников энергии для малыша. Также из галактозы синтезируются галакто-цереброзиды головного мозга. Продукты расщепления лактозы стимулируют синтез бифидобактерий, угнетают рост патогенной флоры в толстом кишечнике.
Смеси с добавлением лактозы используются у детей без симптомов со стороны желудочно кишечного тракта. Основным углеводным компонентом безлактозных смесей является мальтодекстрин.
📍По жировому составу
Смеси содержат растительные длинноцепочечные жиры(растительные масла) и триглицериды средних цепей (ТСЦ). ТСЦ  легко расщепляются, не требуют эмульгирования желчью и участия ферментов поджелудочной железы.
Соответственно смеси с ТСЦ назначаются детям, которые имеют симптомы поражения желудочно-кишечного тракта.
Все смеси на основе гидролизата белка имеют неприятный запах и горьковатый вкус за счёт того, что состоят из маленьких пептидов белков. Если в смесь добавлена лактоза, ее вкус будет чуть слаще (соответственно она будет казаться вкуснее). Общий вкус смеси, в который не добавляется лактоза так и остается горьковатым.
Смеси на основе сывороточных белков имеют более приятный запах и вкус по сравнению со смесями на основе гидролиза казеина. (Но все относительно)
Вводить в питание ребенка лечебную смесь нужно постепенно, чтобы ребенок успел привыкнуть к необычному вкусу.
Гидролизат можно смешивать(в одной бутылочке) с той смесью, к которой ребенок уже привык, постепенно изменяя пропорцию в сторону новой смеси.
Детям второго полугодия жизни лечебную смесь можно постепенно ввести в кашу.
Лечебная смесь содержит столько же калорий, «белков», жиров и углеводов, что и обычная адаптированная смесь, а за счет того, что белок расщеплен – усваивается быстрее и легче.
На фоне применения смеси на основе гидролизата стул у ребенка становится обычно более жидким, зеленоватым и имеет более неприятный запах. Это — особенности питания на гидролизатах и никакого специального обследования и лечения не требуется.
 
В первую неделю после перехода на гидролизат  оценивается только переносимость новой смеси – не возникло ли новых высыпаний или реакций со стороны органов пищеварения, а эффективность ее можно оценить лишь через 2-3 недели после полного ее введения в рацион.
♦️Аминокислотные смеси
Это смеси, которые полностью сделаны из отдельных аминокислот, и не могут вызывать аллергической реакции, так как они не содержат даже следов коровьего молока.
Если при использовании такой смеси все симптомы сохраняются, это 100% аргумент в пользу того, что аллергии на БКМ нет.
Аминокислотные смеси нужны только 5-10 % детей с АБКМ.
Основные показания для применения аминокислотных смесей:
1.Неэффективность или неполное разрешение симптомов на фоне применения высокогидролизованной смеси в течение 3-4х недель.
2. Плохая прибавка в весе/росте на фоне применения гидролизата, даже если другие симптомы разрешились
3. Тяжелые не-IgE-зависимые формы аллергии на белки коровьего молока
(аллергический эозинофильный эзофагит, индуцированная БКМ энтеропатия, индуцированный пищевыми белками энтероколит).
4. Тяжелое течение аллергии на БКМ
5. Множественная пищевая аллергия.
6. Анафилаксия на белки коровьего молока
7. Отказ ребёнка пить гидролизную смесь
Аминокислотные смеси хорошо переносятся, и дети легко переходят на такую смесь, так как она лишена горького привкуса, характерного для всех смесей с высокой степенью гидролиза белка. Они могут быть использованы как на короткий период диагностики АБКМ, так и в качестве основной смеси для длительного вскармливания.
Основные смеси, зарегистрированные в РФ, представлены в таблице.
♦️Соевые  смеси
Применение допустимо у детей старше 6 мес с введённым прикормом, при нетяжёлых проявлениях аллергии на молоко, без сенсибилизации к сое и отсутствии гастроинтестинальных проявлений АБКМ.
♦️Смеси на основе гидролизированного белка риса не зарегистрированы на территории РФ
♦️Смеси на основе козьего молока
Не используются при аллергии на БКМ. Основной компонент таких смесей -казеин козьего молока, который на 80-90% идентичен казеину коровьего молока
♦️Смеси под аббревиатурой ГА (гипоаллергенные) или частичные гидролизаты
Не подходят для детей с аллергией на БКМ.
Самые спорные на данный момент смеси в качестве профилактики аллергии на молоко.
По клиническим рекомендациям Союза педиатров РФ:
Смеси на основе частичного или высокого гидролиза обязательно должны использоваться как профилактика развития АБКМ у здоровых детей до 6 мес возраста, из группы риска по развитию атопии. В более позднем возрасте их эффективность не доказана.
Но смысл в этом есть только, если они назначаются сразу, пока ребёнок не получил ни капли молочной смеси.
В рекомендациях EAACI(Европейская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов) 2014 г по профилактике пищевой аллергии отмечалось, что на основании исследований частично гидролизованные смеси могут защищать от пищевой аллергии,  а «симптомы пищевой аллергии» или «сенсибилизация» могут быть меньше по сравнению со стандартной смесью из коровьего молока.
В обновлённых рекомендациях EAACI 2021 эта позиция была пересмотрена.
Целевая группа EAACI предлагает избегать докорма смесью на основе коровьего молока у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в первую неделю жизни, чтобы предотвратить пищевую аллергию на коровье молоко.
Также они отмечают, что не существует рекомендаций за или против использования частично или сильно гидролизованной смеси для предотвращения аллергии на коровье молоко.
♦️Напитки, приготовленные из сои, риса, орехов, кокоса и тп – не соответствуют потребностям грудных детей и не должны использоваться в качестве смеси для искусственного вскармливания.
Однозначно можно сказать, что если у ребенка возникли симптомы аллергии на белки коровьего молока на исключительно грудном вскармливании, то лечебная смесь не нужна. Ребенок должен продолжать получать материнское молоко, а маме, возможно, должна назначаться специальная диета.
 
 
Ольга Сергеевна Перова,
врач аллерголог-иммунологи, педиатр